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Gangrène de Fournier

La gangrène de Fournier (dermo-hypodermite nécrosante ou fasciite nécrosante) est une infection des tissus sous cutanés par des bactéries anaérobies et aérobies, souvent chez des patients fragiles (immunodépression, diabète), qui va évoluer extrêmement rapidement, et qui engage le pronostic vital de la personne

Comment suspecte-t-on une gangrène de Fournier ?

Au début, il existe souvent une porte d’entrée cutanée, c’est-à-dire une lésion de la peau, comme une irritation, une plaie, ou un bouton qui se surinfecte. En présence de fièvre, il faudra bien sûr penser à un abcès, qui peut rester localisé, mais il faut se méfier d’une gangrène de Fournier débutante, avec une infection des couches profondes du périnée par des bactéries aérobies (Streptococcus pyogenes, Escherichia Coli) et anaérobies (Bactéroïdes), avec souvent, formation de gaz dans les couches profondes avec cliniquement la possibilité de ressentir un « crépitement » de la peau au frottement, en lien avec ce qu’on appelle un emphysème sous cutané. On retrouve à l’inspection du scrotum une zone indurée, qui s’étend très rapidement (1cm toutes les heures), plus ou moins douloureuses, et de la fièvre et des frissons.
A ce stade, on sait qu’il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale et qu’il est indispensable d’être pris en charge au plus vite. L’évolution de cette infection se fait inexorablement vers la septicémie voire de choc septique, et ce même en cas d’une prise en charge rapide.

Quels examens faire en cas de doute sur une gangrène de Fournier ?

Mis à part une prise de sang et des prélèvements bactériologiques à faire en urgence, il est souvent utile de demander un scanner abdominopelvien sans et avec injection, sans faire retarder la prise en charge évidemment. Ce scanner permet de mettre en évidence la présence d’une inflammation des tissus sous cutanés du périnée et surtout la présence de bulles de gaz dans les tissus qui confirment le diagnostic.
Cela permet également de voir les organes adjacents que sont la vessie et le rectum, afin de voir si l’infection a progressé en profondeur.

Comment traite-t-on une gangrène de Fournier ?

Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale, dont le premier temps consiste à mettre des antibiotiques à large spectre adaptés sur les germes anaérobies et de préparer le patient à une décompensation en choc septique en prévoyant des accès veineux et une place en réanimation.
Le deuxième temps doit être une chirurgie large qui consiste à retirer tous les tissus infectés périnéaux et scrotaux, le plus largement possible et ne laisser en place que du tissu sain non infecté.
Il s’agit là d’un délabrement souvent très important avec une perte de substance parfois majeure, laissant les testicules et le fourreau de la verge « à nu ». La pose d’un cathéter sus pubien pour drainer la vessie, voir la réalisation d’une colostomie de décharge (pour éviter la présence de selles proches de la plaie) peut s’avérer utile pour faciliter les pansements qui suivront inexorablement pendant de longues semaines, voire des mois, si l’évolution est favorable.
Enfin, le patient va être transféré en réanimation car le pronostic vital est toujours en jeu dans la gangrène de Fournier (50% de mortalité), et les premières heures et les premiers jours post opératoires sont déterminants. Les pansements seront à faire quotidiennement avec des reprises possibles au bloc pour retirés d’éventuels zones nécrosées persistantes.
Une fois, la période critique passée, la récupération sera longue, à la fois pour se remettre de la défaillance multiviscérale liée à l’infection, mais également pour amorcer la cicatrisation qui peut nécessiter des pansements absorbants longs (= VAC) ou des greffes cutanées.
Il est donc primordial de se rendre aux urgences les plus proches en cas de lésion de la peau au niveau scrotal ou périnéal lorsque celle-ci s’associe à de la fièvre, faisant suspecter un début de gangrène de Fournier devant la rapidité d’évolution et la gravité de l’infection qui engage le pronostic vital.

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