Chancres vulvo vaginaux

Le diagnostic clinique est primordial et permet de différencier le type de lésion la plupart du temps.
L’Herpès génital, qui est dû au virus herpétique (Herpès Simplex Virus =HSV), se manifeste par une exulcération inflammatoire, douloureuse, non induré, extrêmement contagieuse, souvent multiple à n’importe quel endroit de la vulve, avec des microvésicules autour de la lésion, et des adénopathies (=ganglions) satellites. Il peut s’agir d’une primo infection (1ère infection) avec des signes plus intenses ou d’une récurrence (nouvelle poussée).
Le chancre syphilitique (dû à un parasite Treponema pallidum) se manifeste par une exulcération (= ulcération plus superficielle) unique, indurée, indolore, de 5 à 15 mm de diamètre, à fond propre et à limite nette. On retrouve également des adénopathies satellites. Le diagnostic se fera par la sérologie.
Plus rare, le zona vulvaire sera évoqué sur les lésions ressemblant à de l’herpès mais sur une seule zone implantée sur un territoire nerveux bien caractéristique.
Le chancre mou est une infection bactérienne causée par la bactérie Haemophilus Ducrey. Elle se manifeste par des papules et des ulcérations génitales douloureuses associées à une tuméfaction et une suppuration des ganglions lymphatiques inguinaux. Le diagnostic est habituellement clinique car la bactérie est difficile à cultiver.
La maladie de Nicolas Favre ou lymphogranulomatose inguinale est un chancre unique et indolore génital en lien avec une infection bactérienne par Chlamydia trachomatis. Elle s’accompagne d’adénopathies (= ganglions) inguinales qui peuvent fistuliser. On retrouve une incubation de 3 à 30 jours après un rapport sexuel contaminant. Il peut s’y associer des douleurs articulaires et de la fièvre. Localement, la lésion peut donner un aspect induré définitif des zones infectées, avec aspect d’œdème vulvaire et même un lymphœdème d’une jambe.
La Donovanose ou granulome inguinal, due à une bactérie « mangeuse de chair » appelée Klebsiella granulomatis, mais se manifeste également comme une lésion génitale après rapport sexuel et une incubation de 10 à 40 jours. On retrouve au début des nodules et des gonflements qui prennent en volume et éclatent, laissant des plaies ouvertes, suintantes et malodorantes. En l’absence de traitement, ces lésions progressent et peuvent s’infecter. Cette maladie très peu développée en Europe, se manifeste principalement en Amérique du Sud (caraïbes, Brésil), en Asie (Inde) et en Afrique (Nouvelle Guinée Papouasie, Afrique du Sud), et touche aussi bien les hommes que les femmes.
Un aphte génital se décrit comme une lésion aphteuse classique telles qu'on peut en avoir dans la bouche avec une exulcération limitée et un fond qu'on décrit comme « beurre frais », avec un pourtour inflammatoire douloureux. Un aphte à ce niveau doit faire rechercher des aphtes dans la bouche (= aphtose bipolaire) dans le cadre d'une maladie de Behçet.
Une lésion érythémateuse, indolore, qui résiste aux différents traitements, chronique, plus ou moins indurée, doit faire penser à un cancer de la vulve (cf fiche) Il est impératif d'aller consulter un gynécologue ou un dermatologue dans ce type de situation afin de prévoir éventuellement une biopsie.
Dans des cas très rares, une infection vulvaire ou périnéale avec des bactéries anaérobies peut générer une nécrose rapide du périnée appelée gangrène de Fournier (ou fasciite nécrosante), surtout chez les patientes immunodéprimées. Cette pathologie gravissime retrouve une évolution extrêmement rapide des lésions périnéales (1cm par heure) avec des signes généraux comprenant de la fièvre, une grande fatigue, pouvant aller jusqu’au choc septique et le décès sans prise en charge urgentissime.
On peut palper un crépitement sous cutané lié à la présence de gaz dans les tissus. Le scanner pelvien permet de faire le diagnostic avec du gaz présent dans les tissus sous cutanés et impose une prise en charge au bloc opératoire rapidement suivie d’une antibiothérapie en service de réanimation la plupart du temps. Le taux de mortalité avoisine les 50%.
Quelque soit l’aspect clinique du chancre, on réalisera un bilan infectieux systématique comprenant une sérologie syphilitique (TPHA et VDRL), un prélèvement pour recherche d’HSV(Herpès virus simplex) par PCR, un prélèvement pour examen direct au fond noir.
Puis, on réalisera des examens complémentaires orientés en fonction des orientations diagnostiques évoquées.
Un bilan IST (= infection sexuellement transmissible) complet sera également demandé avec une sérologie VIH (SIDA), VHB et VHC (hépatites B et C) et une PCR Chlamydia